日本干细胞：基础胰岛素控制不佳该如何强化？

[本文为疾病百科知识，仅供阅读] 　发布日期：2020-09-18 　　阅读：530

　　UKPDS研究表明，糖尿病的发展过程中胰岛β细胞功能呈进行性下降，因此T2DM患者到疾病后期往往需要接受胰岛素治疗。然而，何时起始？如何起始？仅应用基础胰岛素血糖控制不佳时，如何强化治疗？这是一直困扰临床医生和患者的问题。第27届AACE年会上，GuillermoUmpierrez教授以“IntensiveInsulinTherapy”为主题，围绕T2DM的胰岛素起始与强化，为我们带来精彩演讲。

　　基础胰岛素的起始治疗

　　2018年《2018AACE/ACE共识声明：2型糖尿病综合管理方案》推荐，患者HbA1c＞9%即可考虑起始胰岛素治疗。在口服降糖药（OAD）基础上联合胰岛素治疗时，OAD继续使用原剂量，基础胰岛素剂量则需根据患者HbA1c水平决定：若HbA1c＜8%，起始剂量为0.1-0.2U/kg；若HbA1c＞8%，起始剂量为0.2-0.3U/kg1。

　　OAD+甘精胰岛素可改善血糖控制，且低血糖风险更低

　　Treat-to-Target研究比较了甘精胰岛素和NPH在T2DM治疗中的疗效及相关低血糖的发生风险，结果显示，甘精胰岛素与NPH均可改善血糖控制（6.96%vs.6.97%），但甘精胰岛素治疗组低血糖事件发生率更低（P＜0.003）2。

　　与预混胰岛素相比，甘精胰岛素治疗低血糖风险更低，体重增加更少，胰岛素剂量更低

　　一项为期28周的研究纳入233例OAD治疗HbA1c≥8.0%的患者，随机接受每日两次5~6U预混胰岛素或睡前10~12U甘精胰岛素治疗。结果显示，甘精胰岛素治疗组低血糖风险更低，体重增加更少，胰岛素使用剂量更低3。

　　预混或甘精胰岛素治疗的安全性和剂量

　　T2DM的胰岛素强化治疗

　　在基础胰岛素起始治疗的基础上，积极调整基础胰岛素剂量，如果患者血糖控制仍然不佳，需使用强化治疗方案。

　　基础追加或基础-餐时胰岛素方案

　　当仅用基础胰岛素控制不佳时，可在原治疗基础上采用仅在一餐前（如主餐）加用餐时胰岛素的方案。之后根据血糖控制情况决定是否在其他餐前加用餐时胰岛素。

　　2011年，GiuglianoD等对48项随机对照试验进行了系统回顾，旨在评估不同胰岛素类似物治疗方案的有效性，其中12项研究（2,114例患者）使用基础-餐时方案，血糖达标（HbA1c＜7%）的患者比例达53.9%，较仅应用基础胰岛素的患者提高12%-14%。每例患者平均30天低血糖发生频次为0.88，最终胰岛素剂量为0.89U/kg4。

　　基础胰岛素+GLP-1受体激动剂

　　基础胰岛素可以增加外周对葡糖糖的利用，减少肝糖输出，有效控制空腹血糖，但可能造成体重的增加、加大胰岛素抵抗，而GLP-1能够有效地控制餐后血糖，并改善胰岛素抵抗、减轻体重，基于这一协同互补作用，胰岛素和GLP-1受体激动剂联合能够有效调节血糖，控制体重，并减少胰岛素用量5。

　　目前有多项研究探讨了基础胰岛素+GLP-1受体激动剂的有效性和安全性。与甘精胰岛素+安慰剂组相比，甘精胰岛素+艾塞那肽治疗30周后，患者HbA1c下降更显著（1.74%VS1.04%，P＜0.001），体重降低1.8kg6；德谷胰岛素+利拉鲁肽治疗T2DM患者26周后，HbA1c降幅较仅德谷胰岛素治疗组更显著（1.9%VS0.9%,P＜0.0001），且体重降低了2.7kg7。此外，GetGoal-L-C研究表明，基础胰岛素+利司那肽治疗24周后，HbA1c较基线变化均值变化优于基础胰岛素+安慰剂组（P＜0.001），且有更多的患者达到HbA1c＜7%（37.3%VS13.6%）或≤6.5%（22.3%VS5.9%）的目标（P＜0.001）。

　　LixiLan是甘精胰岛素与利司那肽的固定联合制剂。LixiLan-O研究结果显示，与单用利司那肽或甘精胰岛素治疗组相比，LixiLan治疗组患者的HbA1c水平降幅更显著（均P＜0.0001）。LixiLan-L研究的数据也证实，治疗30周后，甘精胰岛素治疗组患者平均HbA1c降至7.5%，LixiLan治疗组患者HbA1c降幅更大（30周时平均HbA1c6.9%，降幅差异-0.52%，P＜0.0001）8。

　　注：目前没有任何一种GLP-1受体激动剂与基础胰岛素联合使用的适应症在国内获批

　　胰岛素+DPP-4抑制剂

　　根据FDA数据，与安慰剂+胰岛素治疗相比，DPP-4抑制剂+胰岛素治疗患者血糖控制更佳（与安慰剂相比，均P＜0.05），此外，严重低血糖风险降低、体重变化相似1。

　　不同DPP-4抑制剂+胰岛素治疗后HbA1c较基线变化

　　注：以上4种DPP4抑制剂，除西格列汀外，其他药物在中国均未获批与胰岛素联用适应症

　　胰岛素+SGLT-2抑制剂

　　近几年关于SGLT-2抑制剂+胰岛素治疗的研究显示9,10,11，对于胰岛素治疗血糖控制不佳的患者，与安慰剂+胰岛素治疗组相比，SGLT-2抑制剂+胰岛素治疗组血糖改善更显著，严重低血糖及体重增加的风险更低1,12。

　　SGLT-2抑制剂+胰岛素治疗后HbA1c较基线变化

　　注：坎格列净目前尚未在中国上市；恩格列净、达格列净已在中国上市，但尚未获批与胰岛素联用适应症

　　综上所述，糖尿病患者在OAD治疗控制不佳时，可起始基础胰岛素，当仅基础胰岛素血糖控制不佳时，可联合其他药物进行强化治疗。

　　日本干细胞疗法

　　通过对于干细胞进行分离、体外培养、定向诱导、甚至基因修饰等过程，在体外繁育出全新的、正常的甚至更年轻的细胞、组织或器官，并较终通过细胞组织或器官的移植实现对临床疾病的治疗。